姓    名

出生年月

性别

政治面貌

考评日期

个 人 思 想 政 治 表 现 自 评（可 附 页）

年    月     日

思 想 政 治 表 现 考 评 结 果

依照《正规的网络娱乐平台学生思想政治表现考评暂行办法》，

学生 20 /20 学年思想政治表现经考评成绩为 。

班主任签字：

年   月 日

学 院 考 评 意 见

学院（盖章）：

年 月   日

学 校 考 评 意 见

学校（盖章）：

年 月 日